令和　　年　　月　　日
　　　　　　二輪車安全運転指導員養成講習会及び資格審査申込書
　※　必要事項を記載のうえ、該当する箇所を〇で囲んで下さい。
ふりがな
氏　　名		男
女	生年
月日	昭和　年　　月　　日生平成　　　　（　　歳）	
住 所 
(マンション等の名称、室番号等を記入して下さい。)	〒　　　－

自宅電話　　　（　　　）      携帯電話	
　　勤務先の
所在地、名称等	〒　　　－

　　　　　　　　　　　　　　　　　電話　　　（　　　）	
所持免許
(○印)	大
型	中
型	普
通	大
特	大
自二	普
自二	小
特	原
付	けん引	大
二種	中
二種	普
二種	大特
二種	
二輪・原付免許　取得年月日	大自二       　  年　　　月　　　日（　　　　　公安委員会）
普自二　　　　　　　年　　　月　　　日（　　　　　公安委員会）
原　付　　　　　　　年　　　月　　　日（　　　　　公安委員会）	
免許証番号	　　第　　　　　　　　　　　　　　　　　　号	
審査使用車両  （該当車両に○印）	・大型自二　　 ・普通自二　　 ・原　付	

―――――――――――キ　リ　ト　リ　線―――――――――――――――
１　講習会及び審査日時場所
　  ・　令和7年８月25日（月）
　　  　　受付８：３０～９：００　講習・実技・審査等９：００～１６：５０（解散予定）
　　・　栃木県自動車学校　　宇都宮市陽南3-11-25　（栃木県立がんセンター東側）
２  審査料等
審査料	 ３，０００円	
認定料	 ３，０００円（指導員手帳、指導員バッチ代等）	
　　※　審査料は当日に、認定料は合格後に徴収致します。
３　運転記録証明書の提出
　　運転記録証明書(３年間)は事前に取得し、当日、受付に提出して下さい。
４　使用車両及び服装・携行品等　
　(1) 審査（実技）を受ける車両は各自の持込としますが、やむを得ない理由がある場合は　　貸出をします。（※車両使用料として、５００円をご負担願います。）
　(2) 服装は、二輪車運転に適した服装とします。
  (3) 筆記用具（鉛筆）
  (4) 昼食は各自でお願いします。
５ 申込み期間　令和7年６月２日（月）から令和７年７月25日（金）まで
６ 申込み要領　　申込書は、郵送又はＦＡＸ等により下記へ送付して下さい。
　　　　　　　　 〒320-0032　宇都宮市昭和３－２－８　しもつけ会館２階
　　　　　　　　　（一財）栃木県交通安全協会　栃木県二輪車安全運転推進委員会宛
　　　　　　　　　　　　　電話028－622－8483　 ＦＡＸ028-622-8079